Peranan Folat pada Kejadian Clubfoot

Mekanisme folat sangat kompleks dengan keterlibatan beberapa nutrient dan gen polimorfolik lain. Penelitian  menunjukan, status folat bisa relevan sebagai etiologi clubfoot.

CTEV (kaki pengkor) merupakan gangguan perkembangan yang umum dijumpai, pada ekstremitas bawah dengan prevalensi mencapai 1-4 per 1000 kelahiran di seluruh dunia. Ini merupakan kelainan bentuk tiga dimensi, yang segera dikenali saat lahir, posisi kaki berada dalam posisi platar tertekuk (equines), tumit terbalik (varus), dan mid foot, forefoot (kaki depan terbalik) dan adduksi (varus). Pengobatan dapat dilakukan sejak dini pada masa anak-anak. Risiko kecacatan dapat terjadi pada pasien, jika tidak dilakukan pengobatan sedini mungkin. Etiologi dari kaki pengkor yang terisolasi relative lebih sedikit untuk dipelajari dan tidak cukup jelas. Beberapa bukti menunjukan, faktor lingkungan sebagai pemicu genetic pada individu.

Vitamin B dan folat berperan penting dalam beberapa proses  metabolisme, termasuk sintesis DNA dan perbaikan dan metilasi DNA. Rendahnya status folat pada wanita hamil, telah diamati dan diketahui mempengaruhi beberapa risiko cacat bawaan, khususnya kaki pengkor. Prevalensi kelahiran dengan kaki pengkor, berkurang di Amerika Serikat setelah diperkenalkanya asam folat pada wanita hamil. Selain itu, pada sebuah studi di Denmark, prevalensi kelahiran dengan kaki pengkor lebih rendah pada kalangan perempuan yang mengonsumsi suplemen asam folat, dibanding yang tidak mengonsumsi.

Mekanisme yang pasti bagaimana status folat mempengaruhi kehamilan, tidak dapat dipastikan. Suplementasi asam folat dapat memblok pengaruh genetic pada kejadian kaki penkor. Enzime 5,10 methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) mengkatalisasi konversi methylenetetrahydrofolat 5-10 menjadi 5-methylenetetrahydrofolate, sehingga secara langsung mengarahkan kolam folat kepada sintesis DNA dan memperbaiki metilasi DNA. Polimorfisme C677T pada gen MTHFR, menyebabkan valin mengubah alanine pada protein. Aktivitas enzyme berkurang pada hetero zigot dan homozigot untuk alel T varian. MTHFR dikatakan telah terlibat dalam etiologi beberapa kelainan bawaan, termasuk neural tube defect dan cleft orofacial.

Ada dua penelitian yang dilakukan di Inggris. Dalam penenelitian pertama, para peneliti melakukan follow up terhadap 289 penderita kaki pengkor. Dalam penelitian kedua, follow up dilakukan terhadap 98 penderita. Dari 387 pasien yang mengikuti penelitian ini, 12 pasien dikeluarkan karena merupakan kelainan sindromik setelah diperiksa oleh ahli genetik. Sisanya, hanya 375 penderita yang dianalisis.

DNA diekstraksi dari usapan pipi dan pencucian mulut menggunakan instagene matriks (bio-rad, Hercules, California) dan natrium hydroksida. Polimorfisme C677T dideteksi menggunakan metode retriksi fragment polimorpisme, yang dirancang oleh Frosst dan rekan. Selanjutnya, DNA diamplifikasi menggunakan polymerase chain reactions menggunakan flanking primes. Produksi polymerase chain reaction yang dicerna menggunakan Hinfl, kemudian dipisahkan menggunakan elektroforesis gel agarosa 3%, dan divisualisasikan menggunakan pewarnaan broimida dan transillumination ultraviolet.

Pemeriksaan genotipe tetap dilakukan, tanpa perlu mengetahui status paparan penggunaan asam folat ibu pada triad tersebut. Genotipe diulang menggunakan sampel acak pada 130 sampel buta ganda, dengan hasil genotip asli. Dari percobaan, ternyata tidak ada perbedaan yang ditemukan antara genotip yang asli dengan ulangan.

Dengan quisioner, para peneliti kemudian mencari informasi, apakah para ibu telah mendapatkan suplemen yang mengandung asam folat dalam tiga bulan pertama, atau pada awal trimester ketiga. Suplemen yang di dalamnya mengandung asam folat, didefinisikan sebagai asam folat spesifik untuk persiapan periode perikonsepsional, vitamin b-kompleks, atau multi vitamin.

Periode penggunaan diklasifikasikan dengan lamanya penggunaan; 1) tiga bulan preconception atau pada trimester pertama, 2) tiga bulan preconception, atau 3) pada trimester pertama. Disisi lain, karena alcohol memiliki efek yang buruk terhadap metabolisme folat, para ibu diklasifikasikan menurut: apakah mereka telah mengonsumsi alcohol saat kehamilan berlangsung atau tidak.

Hasilnya menunjukkan, varian genotipe homozigot (TT) dimiliki sekitar 10% anak dan ditemukan dalam porsi yang sama pada ibu dan ayah. Tapi, pada anak-anak yang heterozigot ditemukan sekitar 41%, dibandingkan dengan 47% ibu, dan 50% ayah. Frekuensi genotipe pada ayah, ibu dan anak-anak tidak jauh dari Hardy-Weinberg equilibrium study (p>0.05). Pada anak-anak kemudian dibandingkan dengan CC individual, heterozigot (CT) memiliki model sederhana, statistik yang signifikan, dengan penurunan risiko terjadinya kaki pengkor (resiko relatif (RR) untuk CT vs CC = 0,75, 95%, confiden interval (CI); 0,57, 0,97).

Resiko secara substansial dan secara signifikan menurun, pada anak dengan varian homosigot dengan risiko relative TT vs CC = 0.57, 95% dengan CI = 0,35, 0.91, dengan kecenderungan linear yang kuat pada jumlah varian alel (p=0.006). Ketika analisis dilakukan pengulangan dengan mengasumsikan model dominan dan resesif yang lain, hubungan tersebut sangat terlihat, dengan risiko relative yang lebih baik (seperti yang diharapkan berdasarkan trend yang diamati dengan jumlah varian alel). Ternyata, tidak terdapat hubungan yang kuat antara genotipe ibu dengan risiko clubfoot, pada keturunannya. Dibandingkan dengan keturunan dari ibu yang CC, keturunan dari ibu yang CT atau TT mengalami sedikit penurunan risiko kaki pengkor yang tidak signifikan.

Suplemen yang mengadung asam folat, diberikan kepada 24% ibu pada 3 bulan pertama, sebelum indeks kehamilan, kemudian 49% lainnya pada trimester pertama dan 51% pada waktu yang lain. Di sini, pengaruh genotype dikelompokkan berdasarkan penggunaan asam folat pada ibu, seperti yang ditunjukkan dalam tabel. Pada ibu yang membawa alel T dan mengonsumsi asamfolat, dikaitkan dengan penurunan risiko kaki pengkor pada keturunannya (dengan RR untuk CT/TT vs CC = 0.72, 95% CI; 0.47,1.09), tetapi tidak pada yang tidak menggunakan asam folat  (RR = 1,01, 95% CI; 0.68, 1.51).

Di antara anak-anak, resiko relatif terjadinya kaki pengkor untuk CT/TT dibandingkan dengan genotype CC terjadi penurunan risiko, terlepas dari penggunaan asam folat pada ibu,  (tidak menggunakan asam folat; RR = 069, 95% CI; 0.48, 0.99, dan pengguna asam folat (RR)= 0.74, 95% CI; 0.52, 1.05 interaksi p = 0.778). Dan ketika dilakukan analisi ulang untuk penggunaan asam folat di masa prekonsepsi dan trimester pertama, hasilnya juga sangat mirip.

Mekanisme

Dalam publikasinya, para peneliti mengatakan bahwa rendahnya risiko kaki pengkor pada anak dengan varian alel T, adalah hal yang sangat menarik. Terutama karena T alel dikaitkan dengan penurunan aktivitas enzime. Produksi reaksi MTHFR, 5-methyltetrahydrofolate, merupakan donor metil utama dalam remetilisasi homocysteine sampai metionin. Homocystein atau turunannya, dalam dosis tinggi mungkin memeiliki efek toksisk pada jaringan yng sedang tumbuh.

Dua penelitian melaporkan hubungan antara peningkatan kadar homosistein ibu dengan insiden kaki pengkor. Dalam beberapa kajian (meski tidak semuanya), pembawa alel T diketahui memiliki kadar homosistein yang tinggi. Sekilas, hasil observasi ini tampak tidak konsisten dengan hasil penelitian-penelitian saat ini. Meski demikian, karakteristik hubungan MTHFR dengan homosistein, belum sepenuhnya diklarifikasi.

Beberapa penelitian lain menemukan, korelasi antara keduanya dapat berlaku bila status folat rendah. Sementara penelitian lain menemukan bahwa hubungan ini hanya berlaku pada beberapa kelompok umur. Seperti  halnya perbedaan jenis kelamin, status merokok ibu, status berat badan, konsumsi alcohol mau pun status riboflavin. Selain itu, 2 studi mengenai homosistein dan  kaki pengkor memiliki beberapa kekurangan. Pertama, karena keduanya melibatkan bayi dengan clubfoot dalam jumlah kecil. Kedua, karena pengukuran homosistein dilakukan setelah kelahiran.

Substrat dari enzyme MTHFR, 5-10 methylenetetrahydrofolate, juga diperlukan sebagai donor metil untuk konversi monofosfat deoxyuridine menjadi  timidin monofosfat, yang kemudian digunakan dalam perbaikan dan sintesis DNA. Ketika folat habis, konversi tersebut kemudian akan diblokir, monofosfat deoxyuridine menjadi terakumulasi, dan urasil menggantikan timin pada DNA. Hal ini menyebabkan gangguan perbaikan DNA, kerusakan DNA untai ganda dan kerusakan kromosom. Penurunan aktivitas MTHFR akan memberikan peningkatan methylenetetrahydrofolate untuk sintesis DNA, mengurangi misinkoporasi urasil, ketidak stabilan DNA, dan pecahnya kromosom. Penurunan risiko kaki pengkor yang dihubungkan dengan menurunnya aktifitas “alel T”, menunjukan bahwa jalur ini sangat relevan pada pengembangan kaki pengkor. (ant)